黑龙江省第三届设计艺术奖

《黑龙江省十佳艺术设计教育工作者》申报表

（，一式一份） 编号：

姓 名	性 别	学 历	照 片
出生年月	党 派	职 务
工作单位	职 称
详 址	邮 编
邮 箱	手 机
社会任职
个人简历： （请从正式参加工作起填写，）
个人业绩： （请按黑龙江设计艺术奖评审细则填写，并承诺提交全部材料具有真实性，否则自行承担所有不利后果。）
本人或（推荐）单位意见： （签章） 2014年 月 日	专家审核组批注意见： （签章） 2014年 月 日	省设计艺术奖组委会意见： （签章） 2014年 月 日

注：请将此表详细填写后于2014年10月20日前送达或邮寄到：哈尔滨市利民开发区利民大道五洲太阳新城座—16号 黑龙江省艺术设计协会秘书处收

联系人：张震甫 电话：0451—57314789 15545170768